Elastografia – nowoczesne badanie, które w wielu przypadkach pozwala uniknąć biopsji

Elastografia to rodzaj nowoczesnego badania obrazowego, umożliwiającego wykrycie nawet niewielkich zmian w obrębie tkanek. Wykorzystuje się je m.in. w badaniu wątroby. W wielu przypadkach elastografia może zastąpić biopsję, oszczędzając pacjentom dyskomfortu związanego z tak inwazyjnym badaniem. Badanie jest całkowicie bezbolesne i nie wiąże się z żadnym ryzykiem dla pacjenta.

Kiedy wykonujemy elastografię? Na czym polega badanie? Jak interpretować wyniki?
Rozmawiamy z lek. Mariuszem Skopkiem z Zespołu Przychodni Specjalistycznych w Tarnowie, który wykonuje badania elestografii.

Co to jest elastografia? Czego dowiadujemy się z tego badania?
Elastografia jest rozszerzeniem klasycznego badania ultrasonograficznego. Jest jedną z nowoczesnych technik nieinwazyjnego badania narządów wewnętrznych pozwalającą na ocenę stopnia ich elastyczności – czyli stwierdzenia czy jest on miękki czy twardy. Wiemy, że chorobowo zmienione tkanki wykazują w znakomitej większości wzmożoną spoistość, są dużo bardziej twarde niż te zdrowe. Niektóre zmiany – leżące płytko pod skórą – są dostępne ocenie w badaniu fizykalnym podczas tzw. badania palpacyjnego, czyli mówiąc prosto przy dotykaniu ręką. Można w ten sposób „wymacać” guzki np. w tarczycy, w sutkach czy tkance podskórnej . Czasem zmieniony chorobowo jest cały narząd i to położony głęboko – jak na przykład wątroba której bez rozcinania powłok nie da się zbadać ręką – tu z pomocą przychodzi właśnie badanie elastograficzne.

Czym elastografia różni się od zwykłego USG?
Jak wspomniałem, elastografia jest rozszerzeniem „zwykłego” USG ; ze strony lekarza po wykonaniu „zwykłej oceny” danego narządu jest zrobieniem kroku dalej w oparciu o funkcję oceny stopnia twardości badanego narządu. Przenosząc to na grunt codzienności; jest to tak, jak rozszerzeniem oceny wzrokowej bagietki czy bułki będzie uciśnięcie jej ręką; niby wygląda apetycznie, ale czy aby nie połamiemy w domu zębów próbując ją ugryźć? Ze strony pacjenta zaś, poza koniecznością zatrzymania oddechu na kilka sekund w niczym się nie różni od zwykłego USG jamy brzusznej. Nie boli.

Do czego najczęściej wykorzystywane jest badanie elastograficzne?
Pomaga oceniać stopień zaawansowania choroby i tempo jej postępu (zmniejsza np. konieczność wykonywania badań inwazyjnych takich jak biopsje wątroby), czasem „steruje” ręką chirurga pozwalając na wyselekcjonowanie do zabiegu jednej spośród kilku podejrzanych ultrasonograficznie zmian, czasem może być podstawą decyzji o odstąpieniu bądź o odroczeniu działania inwazyjnego.

Gdzie ma najszersze zastosowanie?
Najczęściej wykonywana i najbardziej rozpowszechniona jest ocena elastograficzna wątroby.
Jakie są wskazania do elastografii wątroby? Kiedy wykonać badanie tego narządu?
Do poddania się temu badaniu będziemy namawiać osobę, u której stwierdzono niegdyś wirusowe zapalenie wątroby (zwłaszcza typu C), u którego w badaniu USG stwierdzono uszkodzenie określane jako dużego stopnia stłuszczenie (steatozę) lub zwłóknienie (bądź podejrzenie włóknienia), u której utrzymują się od dłuższego czasu podwyższone poziomy enzymów wątrobowych (głównie chodzi o tzw. aminotransferazy). Osoby bez obciążonego wywiadu chorobowego oczywiście też mogą być zbadane jeśli chciałyby sprawdzić swój stan zdrowia pod tym względem. Tu trzeba wspomnieć też jednak o tym, że istnieją pewne wykluczenia i ograniczenia; nie da się wiarygodnie wykonać oceny elastograficznej u osoby nie współpracującej z badającym, mniejsza jest znacznie wiarygodność wyników u osób szczególnie otyłych, u osób skrajnie wyniszczonych oraz osób z zaawansowanymi zmianami guzowatymi w wątrobie czy z dużą niewydolnością krążeniową i oddechową.

Czy elastografia może zastąpić biopsję?
Nie może jej zastąpić na pewno w jednoznacznym rozpoznaniu np. marskości wątroby, ale może ograniczyć częstość wykonywania tych zabiegów dla celów oceny postępu choroby. W ośrodkach klinicznych, gdzie wykonywane są badania elastograficzne zmian (tzw ”guzków”) w sutkach czasami odstępuje się od biopsji gruboigłowych przy niskiej skali zagrożenia jeśli elastografia wykaże obecność zmiany „miękkiej”.

Jak przygotować się do elastografii wątroby?
Należy pozostawać bez jedzenia co najmniej 8 – 12 godzin. Wątroba po posiłku będzie przekrwiona co jest normalnym zjawiskiem w tym wypadku, ale to przekrwienie spowoduje zafałszowanie pomiarów (wyniki będą zawyżone, a więc może zostać rozpoznana zwiększona spoistość wskazująca na nieistniejącą chorobę). Można wypić niewielką ilość wody (np. do popicia zażywanych lekarstw). Osobnym problemem są pacjenci, którzy muszą spożyć posiłek po przyjęciu leków – wtedy na ogół trzeba na przykład zamanewrować porą wykonywania badania. KONIECZNIE pacjenci powinni zabierać ze sobą całą posiadaną dokumentację medyczną (typu wyniki poprzednich badań, karty informacyjne) dotyczącą wyjaśnianego problemu. Nader często słyszy się: no mam, ale zostawiłem w domu… Nie jest też rzeczą rozsądną zatajanie istnienia takiej dokumentacji.

Na czym polega samo badanie?
Po zebraniu wywiadu i zapoznaniu się z dokumentacją, po krótkim, orientacyjnym badaniu fizykalnym lekarz przystępuje do oceny wielkości wątroby, określa się jej echogeniczność (stopień jasności na ekranie) i strukturę (m/Inn czy są jakieś zmiany „guzkowe”), oceniana jest żyła prowadząca krew do wątroby (tzw. żyła wrotna; jej szerokość, czy są skrzepliny, jak szybko płynie krew i w którą stronę), określa się wielkość śledziony i wykonuje szereg innych pomiarów i obserwacji koniecznych do oceny aktualnego stanu, a przydatnych do porównania przy kolejnym badaniu. Potem dopiero przychodzi czas na właściwe badanie elastograficzne; pacjent leży na plecach z kończynami górnymi (a co najmniej z prawą) uniesiona i np. podłożona pod głowę- umożliwia to lepszy wgląd na wątrobę w przestrzeniach między żebrami. Po wybraniu miejsca pomiaru przez badającego pacjent jest proszony o zatrzymanie oddychania w fazie „na spocznij” tzn. ani nie na pogłębionym wdechu ani nie na pogłębionym wydechu – służy to stworzeniu optymalnych warunków do pomiaru. W trakcie takiego „bezdechu” sonda USG wysyła impuls, a następnie odbiera sygnały z wnętrza wątroby. Komputer „przekłada” ten sygnał na jednostki ciśnienia (kilopaskale) lub/i prędkość rozchodzenia się impulsu w metrach na sekundę. Zasada jest prosta – im twardsza jest badana okolica tym silniej odbije impuls, tym wyższa będzie wartość pomiaru. Zatem, im większa liczba, tym gorzej dla chorego. Wykonuje się kilkanaście pomiarów. Odrzuca się najbardziej skrajne wartości (jak przy ocenie skoków narciarskich) a następnie określa wartość średnią (pomijam inne dane statystyczne wyliczane przez komputer). Końcowej ocenie służą różne tabele i skale z nimi związane.

Jak interpretować wyniki elastografii?
Końcowym efektem badania elastograficznego jest wartość liczbowa po literze F (fibrosis = zwłóknienie).
I tak, przy prawidłowych pomiarach będzie to wartość F0, przy lekkim uszkodzeniu F1, przy narastających uszkodzeniach (kolejne stadia zwłóknienia) są to poziomy F2 i F3. Symbol F4 oznacza najwyższy stopień uszkodzenia.

Kto może zlecić takie badanie?
Elastografia nie jest badaniem refundowanym przez NFZ. Istnieją programy ministerialne refundujące koszty badania, ale są one ograniczone do bardzo wąskiej grupy chorych i realizowane przez niektóre tylko placówki.
Zalecenie wykonania takiego badania może orzec każdy lekarz, najczęściej są to lekarze chorób zakaźnych, hepatolodzy, gastrolodzy, chirurdzy, onkolodzy. Praktycznie każdy lekarz, w tym lekarz rodzinny, może wskazać choremu że zarówno wyniki badań laboratoryjnych jak i USG mogą wskazywać na możliwość uszkodzenia wątroby i aby się przekonać, w którym stadium pacjent jest obecnie, dobrze byłoby wykonać elastografię. Również sam pacjent może z własnej inicjatywy zgłosić się na to badanie. Ze względu jednak na koszty (w zależności od ośrodka ceny są zróżnicowane, jednak jest to kilkaset złotych za badanie plus koszty podróży) zalecałbym wcześniejsze zasięgnięcie opinii lekarza czy warto takie koszty ponieść. Warto również dowiedzieć się jaki rodzaj badania elastograficznego dany ośrodek oferuje.
Obecnie za najlepszy (a coraz bardziej dostępny) rodzaj elastografii wątroby uważa się elastografie fali poprzecznej (SWE – Shear Wave Elastography).

Czy w każdej pracowni ultrasonograficznej można wykonać elastografię?
Nie każdy ultrasonograf jest wyposażony w opcję wykonywania badań elastograficznych – nowe technologie są drogie, czasem mało sprawdzone w praktyce, a w dodatku badań tych nie refunduje żaden ubezpieczyciel.
Elastografia w różnych formach i odmianach istnieje – biorąc pod uwagę ultrasonografię jako uznaną metodę diagnostyki obrazowej – stosunkowo od niedawna. Nieprzerwany postęp w technologii i relatywnie coraz niższe koszty nabycia dobrego urządzenia powodują, że pojawia się coraz więcej ośrodków oferujących taką usługę, coraz więcej lekarzy te umiejętności nabywa, toczą się dyskusje, trwają badania.
W naszym regionie najwięcej pracowni USG z możliwością wykonywania najnowszych technik elastografii oferują ośrodki w miastach posiadających ośrodki kliniczne (Kraków, Rzeszów). Od lat z powodzeniem wykonuje te badania co najmniej jeden z lekarzy w Dębicy. W Tarnowie możliwość wykonywania elastografii SWE – o ile mi wiadomo na tę chwilę-posiada jeden ośrodek medyczny, czyli Zespół Przychodni Specjalistycznych.